You are here

Psykologisk smertebehandling

For at forstå hvorledes psykologien kan bidrage til behandlingen af kroniske smerter, som i udgangspunktet søges forklaret ud fra et somatisk grundlag, er der en række faglige forforståelser, det er vigtigt at have på plads, jfr. de her på platformen forudgående gennemgåede punkter.
Den følgende gennemgang vil stort set systematisk komme igennem alle emner i model 2's venstreside:

En bio-psyko-social forståelse & Fleksibel brug af psykologiske metoder

Psykologisk smertebehandling er behandling af kroniske smerter ved hjælp af specifikke psykologiske metoder og redskaber med en høj grad af brobygning til øvrig behandling.

Det er ikke behandling af ”psykiske smerter”. Behandlingen er primært en symptombehandling, forstået på den måde, at man ikke forventer at kunne helbrede smerterne, og den er derfor rettet mod at reducere smerteoplevelsen og dens skadelige indflydelse på personens liv.

For nogle personer kan følgevirkningerne af smerter være så enorme, at de gør større skade på livskvaliteten end smerterne i sig selv. Da psykologiske forhold spiller en stor rolle i oplevelsen af smerten, vil det oftest være gavnligt at inddrage psykologiske og sociale forhold i behandlingen af kroniske smerter som et supplement til medicinsk og/eller kirurgisk behandling.

Psykologisk smertebehandling fokuserer på både fysiologiske, psykologiske og sociale aspekter af smerteoplevelsen og livet med kroniske smerter. Når der ikke længere medicinsk kan gøres noget i forhold til de fysiologiske forhold ved smerten, er en af psykologiens vigtigste metoder at kunne skifte fokus til de psykologiske eller sociale forhold og følgevirkningerne af smerterne, hvor der muligvis kan gøres noget.

Interventionen skal tage udgangspunkt i og returnere til det reelle kropslige sted, problemet er. Dvs. behandlingen skal være kropsligt forankret, samt en del af behandlingen - i særlig grad ved hjælp af yoga og mindfulness - skal rette sig direkte mod kroppen for at symptomlindre. Selvom man måske ikke kan reducere smertegraden, kan smerteoplevelsen i mange tilfælde ændres. Og det påvirker såvel psykologiske som kropslige trivselsmål.

Som psykolog, der arbejder med smertebehandling, er det vigtigt at kunne trække fleksibelt fra de forskellige perspektiver, retninger og værktøjskasser, som de psykologiske retninger repræsenterer. Ligesom - og dette kan ikke understreges nok - det er vigtigt at forankre arbejdet kropsligt, fordi smerten viser sig i kroppen, og fordi der er en lang række samspillende sundhedsparametre, der kan facilitere det psykologiske arbejde – og vice versa.

Helhedstænkende betyder også at se psykologen som én blandt flere såvel konventionelle som øvrige behandlere. Mange klienter har, inden eller sideløbende med at de kommer hos psykologen, været omkring alternative behandlinger som akupunktur, zoneterapi, massage, kraniosakralterapi etc. - alt sammen noget, de fleste i perioder har rigtig god lindring af. Behandlinger, der - lige som psykologens behandling - mere er understøttende og symptomlindrende, men ikke problemløsende. Psykologen skal, henset til den terapeutiske alliance være åben og fordomsfri og respektere også de typer behandlinger, man ikke selv tror på, men som måske har hjulpet klienten.   

Der må yderligere tages hensyn til, at klienten pga. smerterne ikke har mange ressourcer at tage af. Så derfor skal man som psykolog være realistisk og iværksætte én ting ad gangen, være realistisk omkring forbedringer i forhold til tiden og gerne iværksætte den eller de ting, hvor der forventes mest udbytte for mindst investering af ressourcer.

At kende smerterne

Det er vigtigt at kende til den grundlæggende forståelse af smerter, i særdeleshed hvad der gør sig gældende for kroniske smerter, jfr. det først gennemgåede punkt Hvad er smerte? Som psykologer der arbejder med f.eks. rehabilitering, bliver vi inviteret ind som ”nummer mange” i rækken at sundhedsfagligt personale, som klienten har mødt. Selvom det vil være oplagt at begynde arbejdet ved at beskæftige sig med tanker og følelser om f.eks. selv-mistro, og således forblive på niveauet tanker og følelser, kan det efter vores overbevisning ikke understreges nok: Ægte helhedsfokuseret samarbejde med klienten starter i kroppen. Sygdommen og smerterne skal udforskes og udfoldes, og på den baggrund giver beskrivelsen af de konkrete daglige udfordringer, og hvordan det giver generelle psykosociale udfordringer, både information til psykologen, men også klarhed og forståelse af sammenhæng til klienten selv. Psykologen skal således sammen med klienten på en konkret detektivrejse rundt i udforskningen af smerterne – og hvordan de påvirker kroppen, sindet, relationerne og hverdagen, og hvordan kroppens tilstand påvirker smerterne skal observeres og registreres. Lige her og nu. Konstruktiv smertehåndtering er pragmatisk og handler om at acceptere tilstand, tanker og følelser, præcis som de er, ikke at lægge til og fra eller ønske sig tilbage eller frem. Med inspiration fra mindfulness er metoden at forholde sig så neutralt registrerende som overhovedet muligt. Man kan bruge én af de klassiske meditative praksisser, kropsscanning, til at foretage udforskningen, hvor klienten ligger på ryggen, og udforskningen af smerten foretages dialogisk. Samtidig udforskes de fysiologiske systemer: knogler, led, muskler, nervesystem, åndedræt, blodcirkulationssystem og fordøjelse, jfr. det gennemgåede punkt Kropslig forankring.

Man kan bruge flere og andre typer mindfulnesspraksisser i takt med, at klienten bliver mere erfaren og komfortabel med teknikkerne. Man kan f.eks. eksplicit øve det at forholde sig ikke-reaktivt over for kroppens normale gensvar på smerter. Normalvis medfører en smerteimpuls opspænding, hvor det at forholde sig afspændt, have dybt roligt åndedræt, forblive løs i leddene, vil sige at være ikke-reaktiv over for en konkret smerteimpuls. 

Man kan også iagttage tanker og følelser, som de går for sig. Også her trænes der dels dét, man i mindfulness-sprog kalder vidnebevidsthed, at forholde sig ikke-reaktivt over for tankerne. Lade dem komme og gå uden at fusionere med dem. Det er en metakognitiv kompetence, der udvikles, og med den en større psykologisk fleksibilitet, der har vist sig at kunne reducere følelsesmæssige tilstande som angst og depression (Öst, 2014).

En mindfulnessbaseret og kropsligt forankret tilgang til smertehåndtering gennemgås dybtgående i næste afsnit. 

Smertedagbog

At kende smerten og sit smertemønster kræver præcis iagttagelse. Den præcise genkendelse er selvsagt nødvendig, hvis man skal kunne smertehåndtere optimalt. Det er en iagttagelse af hvad, hvornår og hvor meget i dagligdagen der påvirker graden af smerter. Så det er absolut nødvendigt, at klienten mellem mødegangene har lavet næsten daglig smertedagbog. Den kan laves som en konkret daglig beskrivelse af smertegrad og eventuel dagsrytme, og så er det dette, der tages udgangspunkt i. Er klienten motiveret for det, kan samspillet mellem smerter og psykologiske parametre også observeres i det dagligt levede liv.

Selvudforskning forankret i biologiske strukturer, der gør udforskningen konkret og knyttet sammen med psykologiske og sociale observationer, bliver således både dét, der foregår i behandlingsregi og essensen af håndteringen hjemme. Psykologens rolle er i højere grad psykoedukation og mediering, således at den metakognitive evne praktiseres, også når klienten er hjemme.

Smerteoplevelsen bør betragtes som et her og nu faktum

Smertedefinitionen undgår at sammenblande selve smerten med dens årsager. Herved er der taget højde for det forhold, at smerte kan optræde, uden at der kan påvises vævsbeskadigelse som forklaring på den (Frølich 1996). Det er positivt, at man taler om et symptom og ikke en sygdom. Smerte er således en oplevelse, i hvilken kognition, emotion, betydning og social og kulturel kontekst spiller en rolle, såvel som nerver, neurotransmittere og sansefornemmelser, dvs. vor forståelse og udforskning af smerteoplevelser bør i høj grad være præget af ydmyghed og åbenhed over for klientens egen fortælling. Det bør betyde, at fagprofessionelle aldrig stiller spørgsmålstegn ved symptomet, ved oplevelsen – men snarere tager den for sand og udforsker den sammen med klienten / patienten. Ikke desto mindre er det en af de største udfordringer i mødet mellem smerteramte og professionelle (og det gælder både læger, psykologer og sågar også alternative behandlere); den professionelle risikerer med sin attitude og spørgsmål dels at stille spørgsmålstegn ved sandhedsværdien i oplevelsen, dels risikerer den professionelle i sin attitude at psykologisere oplevelsen.

Et vigtigt formål i forbindelse med dette tema om smerte her på platformen er dels, at du som smerteramt får langt større selvforståelse og flere forskellige input til håndtering, dels at du som professionel får input til at forholde dig langt mere udforskende og ydmygt over for den subjektivt oplevede virkelighed.

Mette Kold udtaler om en hyppig bekymring:

Et spørgsmål, som jeg ofte og bekymret bliver stillet første gang en klient kommer: Tror du det kan være psykisk og ren indbildning? – der svarer jeg: Ja, gu’ er det psykisk! Men nej, det er ikke indbildning. Oplevelsen af smerte er både fysisk og psykisk. Altid!

Vi må aldrig stille spørgsmålstegn ved den enkeltes oplevelse. Men vi må godt stille spørgsmål dertil, så både klienten selv og vi behandlere kan blive klogere på, hvilken livsstil, hvilke aktiviteter, hvilke følelser og hvilke tanker, der kan påvirke smerten i såvel opadgående som nedadgående retning. Vi behandlere må, og skal helst, som fordomsfrie detektiver, gå på opdagelse udi, hvordan krop og sind spiller sammen og spiller mod hinanden i smerteoplevelsen. Vi må gerne blive kloge på, hvornår en følelsesmæssig frustration, meningsløshed, angst eller andet forstærker smerteoplevelsen. Vi må gerne udfolde, hvornår glæde, latter og meningsfyldte relationer mindsker smerteoplevelsen. Smerte er ikke en statisk, firkantet størrelse, der kan måles og vejes. Smerte er altid en dynamisk oplevelse.

Skal en smerte håndteres og eventuelt mindskes, så er det fornuftige at arbejde dermed på mange planer: Fysisk, følelsesmæssigt, tankemæssigt, adfærdsmæssigt, i relationerne. Smertehåndtering er – og skal forblive – en dynamisk og til tider kompleks proces, hvor der skal en masse trial and error til, før man finder hen til en samling metoder, der virker for den enkelte. Ikke sådan at man jagter smertefrihed, for det lykkes kun de færreste, men så man arbejder med: 1) at mindske smerteoplevelsen, 2) at blive mere kropsbevidst end tidligere, og 3) dermed få en vis grad af følelse af kontrol.

Uanset om udgangspunktet for smerteoplevelsen er fysisk eller psykisk – så er den sand. Den er sand, uanset om den psykiske del af den opleves mere problematisk end den fysiske del af den. Det er to sider af samme sag. Smerter lærer man at leve med, men de identitetsmæssige aspekter og meningsdimensionen hænder man at skulle bokse med livet ud. Spørgsmålene: Hvad skal jeg dog stille op med mit liv? Hvad skal mine mål være? – bliver således væsentlige spørgsmål at beskæftige sig med, hvor der hele tiden må henses til balancen mellem de krav, man stiller til sig selv, og de måske vekslende ressourcer, man har til rådighed

Psykologiske metoder

Kognitiv adfærdsterapi (KAT): Forskellige psykologiske behandlingsmetoder arbejder forskelligt med de psykologiske aspekter af smerten. Metoderne overlapper i deres fokus. Med en lidt grov forsimpling kan man sige, at f.eks. kognitiv adfærdsterapi (KAT) arbejder med katastrofetanker om smerten og med smerteadfærden. Et systematisk review og meta-analyse af KAT ved kroniske smerter antyder, at der er små positive effekter af KAT på funktionaliteten og katastrofetanker, men ikke på smerter og følelsesmæssigt velbefindende (mood) sammenlignet med en aktiv kontrol, og dertil er der små til moderate effekter af KAT på alle fire parametre sammenlignet med treatment as usual eller ventelistekontrol (Williams, Eccleston og Morley, 2012).
Det beskrevne koncept bruger især KAT gang 4 og 5.

Mindfulness: I en mindfulnessbaseret tilgang arbejdes der med opmærksomheden på og forventninger til smerten samt med at reducere den kropslige opspænding omkring det at have smerter. Et systematisk review og meta-analyse af mindfulness meditation ved kroniske smerter antyder små positive effekter på smerter, depression og livskvalitet sammenlignet med forskellige kontroller (Hilton et. al., 2016).
I det beskrevne koncept praktiseres mindfulness alle gangene, men det er især gangene 1, 2, 3, 6 og 7, at der bruges formelle metoder og teknikker.

Acceptance and Commitment Therapy (ACT): I ACT arbejdes der med mening og værdier samt med at slippe kontrol og acceptere både krop, smerter og nuværende livsbetingelser. Et systematisk review og meta-analyse af accept- og mindfulness-baserede behandlinger antyder ligeledes små positive effekter af behandlingsmetoderne på smerteintensitet, depression, angst, smerte-forstyrrelse, funktionalitet og livskvalitet ved kroniske smerter. Som det ser ud indtil nu er accept- og mindfulnessbaserede behandlinger ikke KAT overlegen, men er fine alternativer til behandling af kroniske smerter (Veehof, Trompetter, Bohlmeijer og Schreurs, 2016).
I det beskrevne koncept er det især gang 8 og 9, der baserer sig på ACT's metoder.

Eksistentiel terapi arbejder med værdier, identitet og mening, hvilket der også er behov for hos mange smerteramte. F.eks. sorgbearbejdning foregår også hensigtsmæssigt inden for en eksistentialterapeutisk ramme. Sorg bliver ofte et stort emne inden for et smertehåndteringsforløb, hvorfor det uddybes her nedenfor, hvordan sorgen kan tilgås terapeutisk En sorgproces har sin tid og nogle naturlige opgaver og faser. Man inddeler det typisk i fire opgaver, som det er vigtigt at arbejde ud fra (Davidsen-Nielsen og Leick, 2004).

Første opgave: Erkendelse af tabet. Opgaven omhandler selve det at erkende, hvad man har tabt fysisk og af muligheder i livet, fortrinsvis på et intellektuelt plan. Man søger fakta omkring smerten, prognosen og behandlingsmulighederne. Man begynder så småt at komme i følelsesmæssig kontakt med uigenkaldeligheden. Begynder på den lange proces det er at se sig selv i et nyt lys, med smerten, handicappet som en del af livet. At skifte mellem benægtelse og erkendelse af ens tilstand og prognose er helt naturligt. Det kan ligefrem være befriende og konstruktivt at kunne skifte mellem nærvær og distance til det at have smerter. Det føles vigtigt at få fortalt omgivelserne, familie, venner, kolleger om ens tilstand i håb om at få forståelse og medfølelse med situationen. Ofte fortæller man igen og igen herom, som del af bearbejdningen.

Anden opgave: Sorgens følelser. Anden opgave handler om, at sorgens følelser trænger sig på i forskellige iklædninger. Det er klart den mest smertefulde periode følelsesmæssigt set. På et tidspunkt i processen vender man mere indad og erkender, at ansvaret for at lære at leve med kroniske smerter er ens eget. Man mærker sin alenehed med opgaven. Leick og Davidsen (2004) siger, at det centrale i sorgarbejdet er ”den nødvendige smerte” – at turde mærke den følelsesmæssige smerte, savnet efter den gamle krop og identitet, fortvivlelse, angst, forladthed, skyld, skam, bitterhed, vrede – et sammensurium af store, tunge og dybe følelser, der nærmest står i kø for at vælte én.

Det er på dette tidspunkt, at man ofte søger hjælp, enten i form af at melde sig ind i en patientforening, gå til psykolog, vende sig mod sin tro eller bruge netværket særligt intensivt – hvis det kan holde til det. Det er nemlig også på dette tidspunkt, at relationer ofte falder fra. De magter ikke at beskæftige sig med tyngden og uendeligheden i tidsperspektivet, når man som smerteramt igen og igen har behov for at dele det svære, der tilsyneladende aldrig holder op.

Tredje opgave: Tilegnelse af nye færdigheder. Opgaven handler om, at man – på trods af smerterne – begynder at se nye muligheder i livet, begynder at tilegne sig nye færdigheder for at kunne få et godt liv. Måske man ligefrem oplever, at selve det at lære at leve med smerterne kan give og måske har givet personlig vækst. Relationerne kan tænkes at blive mere intense, uden at det nødvendigvis handler om ens tilstand, men mere at man søger gode og livskvalitetshøjnende aktiviteter. Man gider ikke længere fortælle, hvordan man har det. Hvor det tidligere føltes sært, hvis ikke omgivelserne spurgte til ens tilstand, bliver det nu nærmest irriterende, hvis de tærsker langhalm på den. Så på den måde kan smerten føre til, at man lærer at handle på nye og mere nærværende måder.                

Fjerde opgave: Reinvestering af den følelsesmæssige energi. Opgaven handler om at give slip på de gamle identitetsbilleder og fuldt og helt træde ind i livet igen med de nye rammebetingelser, som smerterne sætter.

Selvom smerten er en mere eller mindre daglig og naturlig del af livet, kommer de fleste derhen, at de næsten ikke kan huske livet fra før smerterne. Det forudsætter i en eller anden forstand det endelige farvel til det gamle liv. Processen kan ikke fremskyndes, den tager tid, og ikke alle når dertil. De paradoksale følelser, der kan indfinde sig her, er en form for skyld og skam over det nye liv, især hvis man har fået nedsat arbejdstid og får økonomisk støtte hertil.

Den nye form for balance mellem aktiviteter og hvile, som er nødvendig for at tage tilstrækkeligt hensyn til smerterne, bliver på den ene side til et behageligt frirum i hverdagen, på den anden side en udfordring at stå ved, fordi ens aktivitetsniveau er lavere end de mennesker, man sædvanligvis identificerer sig med.

Smerter lærer man at leve med, men de identitetsmæssige aspekter og meningsdimensionen hænder man at skulle bokse med livet ud. Spørgsmålene: Hvad skal jeg dog stille op med mit liv? Hvad skal mine mål være? – bliver således væsentlige spørgsmål at beskæftige sig med, hvor der hele tiden må henses til balancen mellem de krav, man stiller til sig selv, og de måske vekslende ressourcer, man har til rådighed.

I det beskrevne koncept er det især gang 4, 5, 8 og 9, der er eksistentielle i den terapeutiske tilgang.

Gå nu til oversigtsside for Mindfulnessbaseret og kropsligt forankret smertehåndtering og læs i dybden om indholdet i de 10 mødegange, jfr. også højresiden i model 2:

Foto øverst og på forside: Shutterstock.